Образец жалобы на решение призывной комиссии

В призывную комиссию [наименование субъекта Российской Федерации, например: Московской области]

Подаётся через [многофункциональный центр по адресу: ... / портал Госуслуг]

Заявитель: [Фамилия Имя Отчество], [дата рождения] г. р.

Место жительства: [индекс, адрес]

Паспорт: серия [____] № [______], выдан [кем], [дата выдачи]

СНИЛС: [номер] (при наличии)

Телефон: [номер телефона]; эл. почта: [адрес электронной почты]

[Если подаёт представитель: Представитель: [ФИО], место жительства: [адрес], паспорт: [серия, номер, кем и когда выдан], телефон: [номер], эл. почта: [адрес]; доверенность от [дата] № [номер]]

Обжалуемое решение: решение (заключение) призывной комиссии [наименование муниципального образования] от [дата], протокол № [номер, если указан в выписке]

Военный комиссариат: [наименование военного комиссариата муниципального образования]

ЖАЛОБА

на решение призывной комиссии [наименование муниципального образования] (досудебное обжалование по разделу V.1 Федерального закона от 28.03.1998 № 53-ФЗ «О воинской обязанности и военной службе»)

[Дата] призывная комиссия [наименование] приняла в отношении меня решение [решение дословно по выписке, например: о призыве на военную службу]. Решение основано на заключении о категории годности к военной службе «[категория, например: Б-3]». Выписку из протокола заседания призывной комиссии я получил [дата]. [Если выписки нет: выписку запросил [дата], входящий № [номер].]

С решением не согласен по следующим основаниям. [Оставьте подходящие варианты А–В, неподходящие удалите вместе с заголовками.]

А. Несогласие с категорией годности. У меня имеется заболевание [диагноз — так, как он записан в медицинских документах], что подтверждается [перечень документов с датами и медицинскими организациями]. Считаю, что моё состояние соответствует статье [номер] (пункт «[буква]») расписания болезней (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утв. постановлением Правительства РФ от 04.07.2013 № 565), которой предусмотрена категория «[категория]». Мне определена категория «[категория]». [Если так:] В выписке не указано, по каким причинам эти документы не приняты во внимание.

Б. Представленные медицинские документы не учтены. [Дата] я подал в военный комиссариат заявление о приобщении медицинских документов к личному делу (входящий № [номер] / почтовое отправление № [трек-номер], вручено [дата]). [Если так:] В [выписке из протокола / листе медицинского освидетельствования] сведений о рассмотрении этих документов нет.

В. Не направлен на медицинское обследование. На медицинском освидетельствовании [дата] я сообщил врачу-[специальность] о [жалобах / диагнозе] и представил [документы]. Для уточнения диагноза, по моему мнению, требовалось [вид обследования], однако на амбулаторное или стационарное медицинское обследование я не направлен. Пунктом 4 статьи 5.1 Федерального закона № 53-ФЗ и пунктом 20 Положения о военно-врачебной экспертизе предусмотрено, что при невозможности вынести заключение о годности в ходе освидетельствования гражданин направляется на обследование. Согласно пункту 13 Положения о призыве на военную службу граждан Российской Федерации (утв. постановлением Правительства РФ от 11.11.2006 № 663) призывная комиссия принимает решение только после определения категории годности.

Заявляю о несогласии с заключением о моей годности к военной службе по результатам освидетельствования.

[Если проводилась независимая военно-врачебная экспертиза:] Прилагаю заключение независимой военно-врачебной экспертизы от [дата], проведённой в порядке, установленном Положением о независимой военно-врачебной экспертизе (утв. постановлением Правительства РФ от 28.07.2008 № 574).

На основании статей 35.1–35.3 и пункта 3 статьи 35.5 Федерального закона от 28.03.1998 № 53-ФЗ «О воинской обязанности и военной службе» прошу:

1) отменить решение призывной комиссии [наименование муниципального образования] от [дата] [полностью / в части ...];

2) провести в отношении меня контрольное медицинское освидетельствование с учётом прилагаемых медицинских документов (пункт 22(2) Положения о военно-врачебной экспертизе), а при невозможности вынести заключение о категории годности — направить меня на медицинское обследование;

3) по результатам принять новое решение в соответствии с установленной категорией годности;

4) направить решение по жалобе [в мой личный кабинет на портале Госуслуг / через многофункциональный центр] (пункт 4 статьи 35.5 Федерального закона № 53-ФЗ).

Дополнительные материалы, относящиеся к предмету жалобы, при необходимости представлю не позднее двух рабочих дней со дня подачи жалобы (пункт 2 статьи 35.5 Федерального закона № 53-ФЗ).

Приложения:

1. Копия выписки из протокола заседания призывной комиссии от [дата] — на [N] л. (если получена).

2. Копии медицинских документов: [наименование, дата, медицинская организация] — на [N] л.

3. Копия заявления о приобщении медицинских документов с отметкой о регистрации (или опись вложения и уведомление о вручении) — на [N] л.

4. Копия направления на обследование или листа медицинского освидетельствования, если выдавались — на [N] л.

5. Копия заключения независимой военно-врачебной экспертизы от [дата], если проводилась — на [N] л.

6. Копия доверенности представителя, если жалобу подаёт представитель — на [N] л.

[дата]

[подпись] / [Фамилия И. О.]