Образец заявления о приобщении медицинских документов в военкомат

Военному комиссару [наименование военного комиссариата, например: военного комиссариата города N области]

Адрес: [адрес военного комиссариата]

от [Фамилия Имя Отчество], [дата рождения] г. р.,

проживающего по адресу: [индекс, адрес места жительства]

Телефон: [номер телефона]

Эл. почта: [адрес электронной почты]

ЗАЯВЛЕНИЕ

о приобщении медицинских документов к личному делу призывника

Я, [Фамилия Имя Отчество], [дата рождения] г. р., состою на воинском учёте в [наименование военного комиссариата]. В период с [дата] по [дата] я обращался за медицинской помощью в связи с [заболевание или жалобы — так, как они названы в медицинских документах]. Диагноз и результаты обследований подтверждаются прилагаемыми копиями медицинских документов.

На основании пункта 1 статьи 5 и части 2 статьи 7 Федерального закона от 02.05.2006 № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации» прошу:

1) приобщить к моему личному делу призывника копии медицинских документов согласно перечню приложений;

2) представить эти документы врачам-специалистам, проводящим моё медицинское освидетельствование, и призывной комиссии для рассмотрения при определении категории годности к военной службе;

3) если вынести заключение о моей годности к военной службе в ходе медицинского освидетельствования окажется невозможно, рассмотреть вопрос о направлении меня на амбулаторное или стационарное медицинское обследование в порядке, предусмотренном пунктом 4 статьи 5.1 Федерального закона от 28.03.1998 № 53-ФЗ «О воинской обязанности и военной службе» и пунктом 20 Положения о военно-врачебной экспертизе (утв. постановлением Правительства РФ от 04.07.2013 № 565);

4) дать письменный ответ о результатах рассмотрения настоящего заявления по указанному выше адресу (пункт 4 части 1 статьи 10, статья 12 Федерального закона № 59-ФЗ).

Оригиналы перечисленных документов находятся у меня и могут быть предъявлены для сверки.

Приложения:

1. Копия [выписного эпикриза / выписки из медицинской карты] от [дата], [наименование медицинской организации] — на [N] л.

2. Копия заключения врача-[специальность] от [дата], [наименование медицинской организации] — на [N] л.

3. Копии результатов обследований ([вид исследования: например, УЗИ, МРТ, ЭКГ, анализы]) от [дата] — на [N] л.

4. Копия [справки / иного медицинского документа] от [дата], [наименование медицинской организации] — на [N] л.

Всего приложений на [N] л.

[дата]

[подпись] / [Фамилия И. О.]